Danas u arsenalu moderne dermatokozmetologije postoji prilično širok spektar metoda za ispravljanje različitih estetskih nesavršenosti kože - kemijski piling, mehanička dermabrazija, lasersko rezidbu, mikrodermabrazija, konturna plastikai dr. Ipak, novi se pravci i tehnologije u industriji ljepote neprestano razvijaju i poboljšavaju.
Ovaj je trend naročito tipičan za hardverske metode, prvenstveno za lasersku medicinu. Primjena lasera, najprije u dermatologiji, a potom u kozmetologiji, ima impresivno razdoblje. Još od pojave jednog od najnovijihmetode laserskog liječenja - selektivna fototermoliza - prošle su više od 25 godina. Pioniri ovog područja, Amerikanci RR Anderson i JA Parrish, unaprijed su odredili sudbinu frakcijskih lasera u medicini, čineći ih neophodnima u liječenju takvih estetskihnesavršenosti kože poput kapilarnih hemangioma. Mrlje od luka, hipertrihoza, tetovaže, rozaceja, poremećaji pigmentacije, fotostarenje, bore itd.
Suvremene tehnike preuređivanja kože
Živimo u vremenu kada više ljudi živi do starosti nego ikad prije. A s obzirom na to da mnogi od njih nastavljaju aktivni život, jedan od najvažnijih problema estetske medicine je borba protiv starenja kože.
Plastična operacija može obnoviti oblik lica uklanjanjem suvišne kože. Međutim, koža i dalje ostaje izmijenjena vremenom (starenje) ili vanjskim čimbenicima (starenje). Također je važno da većina pacijenata želiizgledati mlađe bez operacije.
Koje metode treba koristiti da bi utjecao na kožu i što bi se u njoj trebalo dogoditi radi njenog stvarnog pomlađivanja?
Sve metode koje se mogu primijeniti za poboljšanje izgleda kože objedinjuju se jednim principom - koriste traumatični učinak na koži, izazivajući fibrozu, što dalje dovodi do njezine napetosti i zbijanja.
Trenutno dermatokosmetologija koristi tri glavne vrste remodeliranja na koži, uključujući:
- kemijska stimulacija - kemijski pilingi s kiselinama (triklorooctena, glikolna itd. );
- mehanička stimulacija - mehanička dermabrazija, mikrodermabrazija, mezoterapija, punila, podrezivanje iglama;
- termička stimulacija - laserska ablacija, termo dizanje pomoću lasera i širokopojasnih izvora svjetla, radiofrekventno podizanje, frakcijske metode.
Kemijska stimulacija
Povijesno, kiselinski piling (piling) bio je prva metoda pomlađivanja kože. Načelo pilinga je djelomično (kao kod površnog pilinga) ili gotovo potpuno (kao kod srednjeg i dubokog pilinga) uništavanja epiderme, oštećujućifibroblasti i strukture dermisa. Ovo oštećenje aktivira upalnu reakciju (što je moćnija, veći je i sam volumen razaranja), što dovodi do dodatne proizvodnje kolagena u koži.
Međutim, da bi se postigao željeni rezultat, piling mora žrtvovati epidermu. Eksperimenti s opeklinama doveli su u zabludu mnoge, navodno "dokazujejući" da je epiderma samoobnavljajući organ koji se brzo oporavlja od oštećenihpodručje. U vezi s tim, piling dok neko vrijeme nije postao agresivniji u odnosu na epidermu (na primjer, duboki fenolni piling), sve dok konačno nisu nagomilani problemi natjerali stručnjake da shvate zloću ovogametoda koja u konačnici dovodi do stanjivanja kože.
Zagovornici dubokog pilinga ignorirali su nastale probleme. Njihova suština bila je u tome što zbog uništavanja papile dermisa i slabljenja prehrane epiderma postaje tanja, a broj stanica u trbušnom sloju znatno se smanjuje u usporedbis onim što je bilo prije pilinga. Smanjenje funkcije barijere rožnice stratuma dovodi do smanjenja hidratacije kože. (Stoga gotovo svi pacijenti nakon dubokog pilinga duže vrijeme osjećaju jaku suhoću kože) U isto vrijeme uvođenje u praksusvjetliji pilingi (koristeći triklorooctenu i voćnu kiselinu) nisu se ispunili u nadi da će učinkovito zategnuti kožu.
Mehanička stimulacija
Od metoda mehaničkog podsticanja involucijskih promjena na koži posebna pažnja zaslužuje dermabrazija upotrebom rotacijskih uređaja (sa brzinom v; rotacija rezača do 100 000 o / min). Trenutno se koriste moderni uređaji Schumann-Schreus(Njemačka)
Metoda se može koristiti samo u kirurškoj bolnici, jer postupak zahtijeva anesteziju, postoperativni tretman površine rane, poseban toalet za oči i usta, kao i uređaje zahranjenje bolesnika (zbog činjenice da izraženi postoperativni edem koji se pojavi 2-3 dana nakon postupka otežava otvaranje očiju i usta).
Metoda je vrlo učinkovita, ali, nažalost, kod mehaničkih dermabrazija postoji veliki rizik od komplikacija, kao što su:
- trajna postoperativna hiperemija;
- pojava područja depigmentacije zbog uništavanja melanocita kada reznik prodire kroz bazalnu membranu;
- infekcija površinske rane;
- ožiljci (ako je rezač duboko uronjen u kožu)
Sve gore navedeno utvrdilo je ograničenu primjenu ove metode u kliničkoj praksi.
Toplinska stimulacija
Ablativno preuređivanje <ja <
Od kasnih osamdesetih godina prošlog vijeka laser se koristio za pomlađivanje kože uklanjanjem (ablacija) sloja po sloj [4]. Pažljivo, malo traumatično uklanjanje površinskog sloja kože pomoću lasera s ugljičnim dioksidom potiče sintezu vlastitog kolagena u njemu, čija se količina povećava nekoliko puta nakon postupka. Zatim se postepeno reorganizira.
Najučinkovitija je bila upotreba CO2 lasera, kada je bila izložena dubokom toplinskom učinku na sve slojeve dermisa, što se izvana očituje učinkom zatezanja kože. Metoda se naziva "laserska dermabrazija", ili "laserrezidba ”, a što se tiče učinkovitosti, nije se mogla suprotstaviti nijednoj drugoj metodi pomlađivanja kože koja je postojala u to vrijeme (Sl. 1).
Sl. 1. Shema tradicionalnog laserskog obnavljanja kože (laserska dermabrazija)
Međutim, CO2 laser uzrokuje i velik broj komplikacija. Uz to, daljnja istraživanja pokazala su da tako dubok učinak na dermis stimulira stvaranje vlaknastog tkiva u većoj mjeri nego što doprinosi sintezi novog, normalnogorijentirani kolagen [5]. Razvijena fibroza može učiniti da koža izgleda neprirodno blijeda. Kolagen sintetiziran nakon liječenja resorbira se nakon nekoliko godina, kao i svaki kolagen koji nastaje na mjestu ožiljka. Kao rezultat prorjeđivanjaepiderme uzrokovane atrofijom papilarnog sloja dermisa, na koži se počinju pojavljivati sitne bore. Zbog slabljenja barijerske funkcije rožnice stratuma, nivo hidratacije kože opada, a izgleda atrofično.
Erbij-aluminij-itrijev granat-erbijski laser pojavili su se nešto kasnije. Takve prednosti erbijem lasera kao plitke dubine toplinske penetracije (erbijevi laseri prodiru do dubine od 30 μm, CO2 laseri - do 150 μm)i (kao rezultat), manji rizik od opeklina i karbonizacije tkiva, kao i relativna jeftinost (u usporedbi s laserima ugljičnog dioksida), privukli su pažnju mnogih stručnjaka širom svijeta.
Ipak, kako se iskustvo rada s ove dvije vrste instalacija skuplja, među stručnjacima se razvilo mišljenje da su CO2 laseri učinkovitiji [6]. Unatoč gore opisanim negativnim učincima laserske dermabrazije ugljičnog dioksida, ova metodaostaje nezamjenjiva za ispravljanje ožiljaka od akni. Uz to, može se smatrati alternativom kirurškom zatezanju kože - od svih metoda njezinog remodeliranja, samo izlaganje CO2 laseru može zapravo uzrokovati izraženokontrakcija kolagena s vidljivim kliničkim efektom podizanja.
Problem svih gore opisanih metoda je u tome što se oni često "žrtvuju", odnosno značajno oštećuju epidermu. Da biste pomladili kožu i doista izgledali mladoliko, potrebna vam je savršena epiderma s prirodnimpapile dermisa, dobra hidratacija, normalan ton kože i elastičnost. Epiderma je vrlo složen visoko specijalizirani organ, debljine do 200 mikrona, što nam je jedina obrana od utjecaja negativnih okolišnih čimbenika. Stoga, što god učinimo da pomladimo kožu, moramo se pobrinuti da njezina osnovna normalna arhitektura nikada ne bude oštećena.
Ovaj je koncept pridonio nastanku neablativne tehnologije preuređenja kože.
Neolazna pregradnja <strong <
Najčešći uređaji za neablativno preuređivanje kože su neodim (Nd-YAG) i diodni laseri, kao i širokopojasni izvori svjetla (IPL). Princip njihovog djelovanja - selektivna fototermoliza - sastoji se u zagrijavanju i uništavanju građevina, koji sadrže dovoljnu količinu melanina ili oksihemoglobina. U koži su to nakupine melanocita (lentigo, melazma) i mikrovesela (telangiektazije). Emitirane valne duljine koje se koriste u neablativnim laserima suodgovaraju maksimumima apsorpcijskih spektra oksihemoglobina ili melanina. Postupak liječenja neablativnim laserima i IPL-om je prilično siguran, razdoblje rehabilitacije je minimalno, međutim takav tretman eliminira samo pigmentne i vaskularnekozmetički nedostaci. U ovom slučaju dolazi do određenog zadebljanja kože, ali dobiveni učinak je kratkotrajan.
Tehnike djelomičnog preuređivanja kože
Stalna potraga za novim vrlo učinkovitim i istodobno sigurnim metodama pomlađivanja kože dovela je do pojave revolucionarne tehnologije - djelomične isporuke laserskog zračenja. Predložena metoda pomlađivanja kože posebno je dizajnirana za prevladavanjeneke od gore navedenih poteškoća. Za razliku od "konvencionalnih" ablativnih i ne-ablativnih laserskih metoda, koje su dizajnirane za postizanje ujednačenih toplinskih oštećenja kože na određenoj dubini, frakcijske metode omogućujukako bi postigla svoje selektivno mikroskopsko termičko oštećenje u obliku brojnih izmijenjenih stupova i ostavila nezaštićena područja oko ovih mikro-rana. Trenutno industrija proizvodi dvije vrste frakcijskih lasera: neablativnii ablativ.
Prvi koristi optičko vlakno dopirano erbijem koje stvara zračenje na valnoj duljini od 1550 nm. Frakcijski laser formira u koži tisuće i desetine tisuća mikrodamaza u obliku stubova - mikrotermalne zone liječenja (MLZ) - promjera 70-150mk dubine do 1359 mcm
Kao rezultat toga, oko 15-35 koža fotokoagulira se na tretiranom području. Kromofora lasera je voda, a koagulacija se javlja uglavnom u donjim slojevima epiderme i dermisa. Stratum corneum ostaje netaknut jer sadržirelativno mala količina vode, a to značajno smanjuje rizik od infekcije. Oporavak epiderme je brz zbog malog volumena lezije i kratke migracijske udaljenosti keratinocita. Period ozdravljenja popraćen jeumjereni edem i hiperemija, praćena deskvamacijom, a pojavljuju se 5. -7. Pacijent praktički ne gubi društvenu aktivnost.
Ova tehnologija - frakcijska fototermoliza (FF) - vrlo je učinkovita metoda neablativnog frakcijskog preuređivanja kože. Da bi se postigao željeni učinak, propisano je tečajno liječenje. Ovisno o kliničkoj situaciji, preporučuje seprovesti od 3 do 6 postupaka s razmakom od 4-6 tjedana. Kao i kod bilo koje druge metode neablativne preuređenja kože, konačni rezultat može se vidjeti samo 4-8 mjeseci nakon postupka (kumulativni učinak).
U slučajevima kada je potreban agresivniji utjecaj na kožu - za uklanjanje ožiljaka, uklanjanje dubokih bora i viška kože, koristi se metoda frakcijske ablacije (FA ili frakcijska duboka dermalna ablacija -FDDA).
Metoda frakcijske ablacije kombinira prednosti CO2 lasera i princip frakcije lasera. Za razliku od tradicionalnih CO2 lasera, koji uklanjaju cijeli površinski sloj kože sloj, FA jedinice formiraju ogroman broj mikroablacijazone (MAL) promjera do 300 µm pri dubini isparavanja od 350 do 1800 µm (Sl. 2).
Stoga, tijekom ovog postupka, lasersko zračenje, prodirući u duboke slojeve kože, uništava gornji sloj epiderme. U pogledu učinkovitosti, ablacijsko frakcijsko lasersko pomlađivanje može se uporediti s plastičnom hirurgijom, evo kako se duboko laserski zrak ponovno pojavljuje.
Sl. 2. Princip rada ablacijskog frakcijskog lasera: stvaranje mikroablatnih zona - MAZ (a); ovisnost dubine stvaranja MAZ-a o snazi laserskog zračenja (b)
Kao u slučaju FF-a, od 15 do 35% kože tretiranog područja zapravo je izloženo (u nekim slučajevima i do 70%). Oporavak nakon FA postupka je brži nego nakon ablacije sloja po sloj. To je zbog činjenice da je značajnodio epiderme i stratum corneum ostaju netaknuti. Krvarenje na koži primjećuje se neko vrijeme odmah nakon postupka, ali ubrzo prestaje (Sl. 3 a, b).
Sl. 3. Korak po korak obnavljanje kože nakon postupka frakcijske ablacije: pregled odmah nakon tretmana (a); svaki drugi dan (b); nakon 5 dana (c); 14 dana (d) nakon jednog postupka
U dermisu se pojavljuju brojni mikroblemi koji induciraju složenu kaskadu promjena koje vode do stvaranja novog kolagena. Nakon što krvarenje prestane, potrebno je ukloniti seroznu tekućinu koja ostaje na površini kože. Oslobađanje je uočeno u roku od 48 sati nakon zahvata, dok se ne dogodi potpuna epitelizacija mikroablativnih zona. Tijekom tog razdoblja, pacijent koristi posebna vanjska sredstva za zarastanje rana. Obično počinje od 3-4 danapiling i oteklina se povećavaju (sl. 3 c). Do 7. dana ti se fenomeni postupno smanjuju, a eritem ostaje jedina primjetna nuspojava (Sl. 3d). Trajanje eritema ovisi o parametrima izloženosti laserui karakteristike vaskularizacije kože. Prema autorovim opažanjima, eritem traje ne više od 3 mjeseca.
Pacijentov gubitak društvene aktivnosti nakon FA postupka traje od 5 do 10 dana.
Da bi se spriječilo nastajanje ožiljaka i manifestacija post-upalne pigmentacije, potrebno je pažljivo skrbiti o koži. Dekorativna kozmetika može se koristiti od 4-5 dana. Preduvjet za dobar rezultat je upotrebanajmanje 3 mjeseca nakon postupka kozmetike za sunčanje s visokim stupnjem zaštite (SPF najmanje 50). Rizik od post-upalne pigmentacije javlja se kod 20% bolesnika i općenito je veći kod bolesnika s kožomIV-V fototipovi. Takva hiperpigmentacija je prolazne prirode i može trajati od 1 tjedna do 3 mjeseca, što također ovisi o dubini liječenja i površini tretiranog područja. Za njegovu prevenciju 1-2 tjedna prije postupka i tijekomjoš 2 tjedna nakon njega propisana su vanjska sredstva na bazi hidrokinon (4%) i tretinoin (0, 1%). Glavni učinci na kožu lica nakon FA postupka su sljedeći: naglašeno zatezanje i smanjenje viška kože, izravnavanje površinenaborana koža, kao i koža zahvaćena ožiljcima od akni, smanjenje dishromije, poroznosti.
Autor ove metode testirao je ovu metodu i za uklanjanje strija na koži. Kao što pokazuju kliničke studije, metoda je pokazala visoku učinkovitost u uklanjanju gotovo svih vrsta strija, obje dobivene u pubertetu. razdoblje i poslije porođaja. Primijećeno je da su procesi zacjeljivanja na koži tijela drugačiji nego na koži lica.
Mehanizam preuređenja kože prilikom upotrebe frakcijskih lasera
Razmotrimo mehanizme preuređenja kože prilikom upotrebe frakcijskih lasera.
Nakon izlaganja laseru, u području formiranih mikro-rana razvija se aseptična upala. Što je agresivnija izloženost agresivniji, to je izraženiji upalni odgovor, što zapravo potiče posttraumatsko oslobađanjefaktori rasta i infiltracija oštećenih tkiva pomoću fibroblasta. Dolazeća reakcija automatski je praćena bujicom stanične aktivnosti, što neminovno dovodi do činjenice da fibroblasti počinju stvarati više kolagena i elastina. Proces preuređenja kože uključuje tri klasične faze regeneracije:
- faza I - promjena (upala tkiva). Pokreće se odmah nakon oštećenja;
- faza II - proliferacija (stvaranje tkiva). Počinje 3-5 dana nakon ozljede i traje oko 8 tjedana;
- faza III - pregradnja tkiva. Traje od 8 tjedana do 12 mjeseci.
Treba napomenuti da su sve tri faze remodeliranja kože promatrane i nakon frakcijske fototermolize i nakon frakcijske ablacije. Ali u prvom slučaju štetni učinak lasera je umjereno agresivan, što rezultira kaskadom upalnihpromjena nikad nije previše divlja.
Nakon izloženosti frakcijskom laseru za ablaciju uočena je potpuno drugačija slika. Trauma uzrokovana ovim laserom ruši krvne žile, a krvne stanice se zajedno sa serumom oslobađaju u okolno tkivo. Punopravnimehanizam regeneracije kože - počinje izmjena faza - razvija se aseptična upala. Trombociti oslobođeni iz oštećenih žila imaju važnu ulogu u aktiviranju zgrušavanja krvi i oslobađanju hemotoksičnih čimbenika koji, zauzvrat, privlače se i drugi trombociti, leukociti i fibroblasti. Leukociti, posebno neutrofili, sudjeluju u čišćenju uništenog tkiva, uklanjajući fragmente nekrotičnog tkiva, koji su djelomično uništeni fagocitisom, a djelomičnoizlaze na površinu kože u obliku mikroskopskih ostataka koji se sastoje od supstrata epidermalnog i dermalnog tkiva i melanina - mikroepidermalnih nekrotičnih krhotina (MENO).
Proliferativna faza započinje za otprilike 5 dana. Tijekom tog razdoblja neutrofili se zamjenjuju monocitima. Monociti, keratinociti i fibroblasti i dalje utječu na faktore rasta i istovremeno su pod njihovim obrnutim utjecajem. keratinocitastimuliraju rast epiderme i oslobađanje čimbenika rasta potrebnih za poticanje proizvodnje kolagena pomoću fibroblasta. U ovoj fazi nastaju nove krvne žile i intenzivno se formira izvanstanični matriks.
Posljednja, rekonstruktivna faza zacjeljivanja nakon frakcijskog izlaganja laserima traje nekoliko mjeseci.
Do 5. dana nakon ozljede, fibronektinski matriks "stane" duž osi duž koje su fibroblasti postavljeni i duž koje će se graditi kolagen. Važnu ulogu u stvaranju ove matrice igra transformacijski faktor rasta β (TGF-β je jakhemotoksično sredstvo za fibroblaste), kao i druge čimbenike rasta. Glavni oblik kolagena u ranoj fazi zarastanja rana je kolagen tipa III (ova vrsta kolagena nalazi se u gornjem sloju dermisa, odmah ispod bazalnog sloja epiderme). Što je dulja faza izmjene, više će se proizvoditi kolagen tipa III, ali u svakom slučaju, njegova količina povećava se na maksimum od 5 do 7 dana nakon oštećenja. Kolagen tipa III postupno se zamjenjuje kolagenom u oko godinu danaTip I, koji jača čvrstoću kože. Krvotok se postupno normalizira, koža postaje glađa i poprima prirodnu boju.
Usporedna analiza laserskih metoda preuređenja kože
Rezimirajući gore navedeno, ovdje je dijagram koji prikazuje odnos između učinkovitosti i sigurnosti laserskih tehnika remodeliranja kože.
Prednosti frakcijskih metoda pomlađivanja staza. Prednosti frakcijskih metoda koje se koriste u kliničkoj praksi uključuju:
- kontrolirano minimalno oštećenje kože. Histološka ispitivanja provedena nakon postupka pokazuju porast broja papila u dermisu, što karakterizira promjene na koži kao produktivnu regeneraciju;
- njegovo učinkovito pomlađivanje: koža postaje deblja, značajno (više od 400% (! )) povećava proizvodnju kolagena i elastina;
- kratko vrijeme zarastanja: prosječno 3 dana nakon FF i 7-14 dana nakon PA;
- minimalan rizik od hiperpigmentacije;
- mogućnost izvođenja postupka kod pacijenata s tankom kožom;
- sposobnost iscjeljivanja na bilo kojem dijelu tijela;
- mogućnost upotrebe lakih vrsta anestezije: s frakcijskom fototermolizom koristi se samo lokalna aplikativna anestezija; za frakcijsku ablaciju potrebna je kombinacija provodne i infiltracijske anestezije;
- nestanak telangiektazije (zbog činjenice da postoji ruptura krvnih žila na toliko mjesta da je njihova obnova nemoguća).
Glavne indikacije za frakcijske tretmane
Indikacije za frakcijsku fototermolizu:
- povećanje gustoće kože u ranim fazama starenja. Postupak FF-a relativno je jednostavan i može se primijeniti bez straha. Terapeutski učinak može se pokazati na vratu, dekolteu, rukama, trbuhu, bedrima, mliječnim žlijezdama;
- starenje kože;
- hiperpigmentacija, melazma;
- hipertrofični ožiljci;
- strije.
Indikacije za frakcijsku ablaciju:
- bore različite težine - od finih linija do snažno izraženih (u obliku brazda);
- gubitak elastičnosti i čvrstoće kože povezan s dobi;
- višak kože na kapcima, vratu, licu (kao alternativa plastičnoj operaciji);
- neujednačena tekstura kože;
- izraženo starenje kože;
- ožiljci od akni;
- cicatricial deformitet kože nakon ozljeda, operacija;
- hiperpigmentacija: melazma, lentiginoza, pjegava pigmentacija itd.
- vaskularna dihromija;
- strije na koži;
- aktinična keratoza.
Zaključno, nekoliko riječi o izgledima za upotrebu laserskih tehnologija u estetskoj medicini. Moramo odati počast proizvođačima da su počeli više obraćati pozornost na medicinske postupke pomoću lasera. Tehnologijaneprestano se razvijao. Međutim, vrlo često se sigurnost metode žrtvovala kako bi se povećala njezina učinkovitost. Ili obrnuto. Pronađen je kompromis u novom principu isporuke laserskog zračenja tkivu. Treba napomenuti da su vrstelaseri su ostali isti: erbij, ugljični dioksid, neodim. Ovo sugerira da:
- prvo, lasersko preuređivanje kože prepoznato je kao najučinkovitije danas;
- drugo, širina pokrivanja estetskih i dermatoloških problema koje rješavaju ove metode je izuzetno velika - od pomlađivanja kože do liječenja urođenih i stečenih kožnih patologija;
- treće, s pojavom frakcijskih tehnologija, sigurnost i učinkovitost liječenja postali su predvidljivi.